Terminanfrage für Ersttermin

Neben den Möglichkeiten einer persönlichen oder telefonischen Anmeldung, können Sie sich selbstverständlich auch online anmelden. Bitte füllen Sie hierzu das nachfolgende Formular aus. Nach Erhalt Ihrer Onlineanfrage nehmen wir in der Regel innerhalb einer Woche telefonisch mit Ihnen Kontakt auf.

Vor- und Nachnamen des anmeldenden Elternteils *

Vor- und Nachnamen des Kindes/Jgdl. *

Telefonisch bin ich erreichbar unter *

Straße *

PLZ *

Ort *

Geburtsdatum des Kindes *

Krankenversicherung *

Über wen ist das Kind versichert *

Ich bin alleine sorgeberechtigt *

Nein

Ich bestätige, dass weitere sorgeberechtigte Personen (Elternteil, Vormund, etc.) mit der Untersuchung einverstanden sind

Schule / Kindergarten des Kindes *

Schildern Sie hier bitte kurz die Problematik bzw. den Anlass der Vorstellung bei uns *

Wurde Ihr Kind bereits in einer anderen kinder- und jugendpsychiatrischen Praxis oder Klinik vorgestellt: Wenn ja, wann zuletzt?

Hausarzt / Kinderarzt des Kindes

Geschwister, die bereits bei uns in Behandlung sind

Gibt es Tage, an denen Ihnen eine Vorstellung nicht möglich ist?

Ihre E-Mail-Adresse

Mit Setzen des Hakens erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir erhobenen Daten für die Bearbeitung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Diese Einwilligung kann jederzeit mit einer Nachricht an uns widerrufen werden. Weitere Informationen entnehmen Sie der Datenschutzerklärung. *

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